داکریوسیستورینوستومی آندوسکوپی استفاده از فلپ های مخاطی برای همپوشانی دو طرفه

اخیراً استفاده از فلپ های مخاطی خلفی به عنوان یک تکنیک جدید برای DCR معرفی شده که موفقیت آن در همپوشانی استخوان و حداقل میزان انسداد بعد از عمل می باشد. DCR مخفف داکریوسیستورینوستومی نوعی عمل جراحی است که در زمان انسداد مجرای اشکی، بین چشم و بینـی یک مسیر برای عبور اشک ایجاد می کنند غالبا انسداد در قسمتی از کیسه اشکی تا مجرای اشکی بینی اتفاق می افتد.با توجه به موفقیت چشمگیر این فلپ ها، هدف از این مطالعه بررسی روش آندوسکوپی DCR با استفاده از فلپ های مخاطی برای همپوشانی دو طرفه (به عنوان فلپ جدید) بود.

بیش تر بخوانید : بهترین جراح آندوسکوپی سینوس

روش کار: در این مطالعه کارآزمایی بالینی، ۶۰ بیمار تحت آندوسکوپی DCR مراجعه کننده به بیمارستان های امین و الزهرا (س) طی سال های ۱۳۹۶ تا ۱۳۹۸ وارد بررسی ما شدند.

بیماران به دو گروه تقسیم شدند، که شامل :

• آندوسکوپی DCRبا فلپ دو طرفه(گروه اول)
• بدون استفاده از فلپ دو طرفه(گروه دوم)

 میزان موفقیت جراحی، درد بعد از عمل و عوارض آن در هر دو گروه بررسی شد.

از میان عوارض مشاهده‌شده پس از جراحی، هماتوم (۷/۶ در هر گروه)، خونریزی (۳/۳ درصد در هر گروه) و ترشح بینی (۱۰ درصد در گروه آزمایش شونده و ۷/۶ درصد در گروه کنترل یا شاهد) مشاهده شد. پارگی و انسداد مجاری اشکی در هیچ یک از دو گروه مشاهده نشد. تفاوت معنی داری بین دو گروه، براساس عوارضِ دردِ پس از عمل و میزان موفقیتِ جراحی وجود نداشت.

نتیجه گیری : پس از استفاده از روش فلپ های مخاطی برای همپوشانی دو طرفه، نتایج حاصله مشابه استفاده از روش بدون فلپ بود. بنابراین استفاده از آندوسکوپی DCR با فلپ های مخاطی برای همپوشانی دو طرفه و بدون استفاده از آن، در هر دو روش موثر و همراه با عوارض محدود بود.

داکریوسیستورینوستومی چیست؟

داکریوسیستورینوستومی (DCR) یک جراحی مرسوم و متعارف برای انسداد اکتسابی مجرای اشکی بینی (مجرای اشکی) است. این عمل را می توان با یک برش روی پوست انجام داد که به عنوان DCR خارجی یا external DCR شناخته می شود. روش دیگر از طریق قسمت داخلی بینی انجام می شود. در سال های اخیر تکنیک های مختلفی برای درمان آندوسکوپی انسداد مجرای اشکی استفاده شده است.در مقایسه با سایر تکنیک‌ها مانند تکنیک آندوسکوپی با حفظ فلپ فوقانی و تحتانی بینی و تکنیک خارجی (که معمولاً در چشم پزشکی استفاده می‌شود)، روش آندوسکوپی داکریوسیستورینوستومی (DCR) دارای مزایایی از جمله حفظ فلپ کیسه اشکی به دلیل سهولت استفاده، زمان کمتر برای جراحی، عدم نیاز به میکرو موتور و مته الماس و دستگاه فرز و زمان یادگیری کمتر (یادگیری آسان جراح) است.

تکنیک اندونازال اولین بار توسط موشر در سال ۱۹۲۱ مورد استفاده قرار گرفت، اما این تکنیک به دلیل مشکلات فنی و عدم دسترسی کافی به قسمت های بالایی بینی از بین رفت. در دو دهه اخیر با پیشرفت تکنیکهای آندوسکوپی بینی و توسعه دستگاه های پیشرفته ای که دید بسیار خوبی در قسمت های فوقانی بینی ایجاد می کند و با افزایش آگاهی در مورد آناتومی بینی و سینوس های پارانازال و ارتباط مجرای اشکی بینی و کیسه اشکی همراه با آن، تکنیک های آندوسکوپی و DCR اندونازال مجدداً به عنوان جایگزینی برای DCR خارجی پیشنهاد شدند.

در سال های اخیر DCR اندونازال با روش های زیر انجام می شود:

1. DCR اندونازال به کمک لیزر (ENLDCR)
2. DCR اندوکانالیکولار به کمک لیزر (ENLDCR)
3. DCR اندونازال مکانیکی  (MEDCR)

مزایای DCR آندوسکوپی عبارتند از :

۱. این تکنیک آسیب کمتری به بافت ها وارد می کند و به ساختار کانتوس داخلی آسیب نمی رساند، بنابراین عملکرد طبیعی غده اشکی حفظ می شود.

۲. زخم و پانسمانی وجود ندارد چون نیازی به برش پوستی ندارد.

۳. در بسیاری از موارد منجر به ادم و اکیموز یا کبودی در اطراف حدقه چشم نمی شود.

۴.  این تکنیک خونریزی کمتری دارد.

۵. اگرچه می توان بیماری های داخل بینی را با روش خارجی درمان کرد، اما از آنجایی که در تکنیک داخلی عمل جراحی اساساً از داخل بینی انجام می شود، بنابراین درمان همزمان بیماری های داخل بینی آسان تر است.

۶. در این تکنیک جراح با مهارت خویش، بیمار را سریعتر عمل میکند و در نتیجه مدت زمان جراحی کوتاهتر خواهد بود.

تکنیک های آندوسکوپی دارای معایب زیر است:

۱. به دلیل محدودیت دید، کنترل دقیق هر خونریزی ضروری است و علیرغم اینکه این تکنیک باعث خونریزی کمتر می شود، کنترل خونریزی مشکل است.

۲. فضای کوچک داخل بینی مانورهای جراحی را دشوارتر می کند.

۳.در مقایسه با تکنیک خارجی (external technique)نیاز به ابزار جراحی بیشتری دارد.

۴. این تکنیک در بدخیمی کیسه اشکی مناسب نیست.

در این کارآزمایی بالینی، ۶۰ بیمار مبتلا به انسداد مجرای اشکی که دارای اندیکاسیون مداخله جراحی بوده و از سال ۱۳۹۶ تا ۱۳۹۸ به بیمارستان های آموزشی شهر اصفهان (بیمارستان امین و الزهرا) مراجعه کرده بودند، وارد مطالعه شدند. معیارهای ورود به مطالعه شامل بیماران مبتلا به انسداد مجرای اشکی با نشانه مداخله جراحی، سن بالای هجده سال، جراحی مجرای اشکی برای اولین بار و رضایت از شرکت در مطالعه بود.

بیمارانی که به مدت شش ماه تحت پیگیری و نظارت منظم نبودند یا دارای عوارض شدید بودند از مطالعه حذف شدند.اطلاعات دموگرافیک بیماران شامل سن، جنسیت، سایر بیماری ها مانند آسم، آلرژی، سابقه مصرف سیگار، سابقه جراحی سینوس، سابقه جراحی سپتوپلاستی، درمان این بیماری ها و مصرف استروئیدها ثبت شد. بیماران با استفاده از نرم افزار توالی تصادفی به دو گروه موازی تقسیم شدند.

بیماران گروه جراحی فلپ، با استفاده از روش‌های جراحی تعریف شده توسط جراح با استفاده از فلپ‌های مخاطی برای همپوشانی دو طرفه، تحت عمل جراحی با روش آندوسکوپی DCR قرار گرفتند.

شکل ۱

بیماران گروه کنترل تحت عمل جراحی آندوسکوپی DCR بدون برداشتن فلپ یا همپوشانی آن قرار گرفتند.

پس از جراحی، برای بیمارانِ تحت درمان آنتی بیوتیک تجویز شد و تا شش ماه تحت نظر بودند.

در جلساتی که پزشک بیماران را ویزیت می‌کرد، میزان بهبودی بیماران و اثربخشی عمل جراحی با آندوسکوپ بررسی شد.همچنین عوارض این عمل جراحی مانند هماتوم، درد بعد از عمل و خونریزی و ترشح بینی پس از عمل مورد بررسی قرار گرفت.مدت زمان عمل و میزان خونریزی حین عمل مورد بررسی قرار گرفت.بیماران به مدت شش ماه تحت پیگیری قرار گرفتند و فراوانی اشک و انسداد مجرای اشکی بررسی شد.درد بعد از عمل توسط بیماران بر اساس معیارهای VAS، از یک (کمترین درد) تا ده (شدیدترین درد) اندازه گیری شد.درد بعد از عمل در زمان نقاهت، شش، دوازده و بیست و چهار ساعت پس از جراحی ارزیابی شد.

تکنیک جراحی فلپ

با استفاده از یک آندوسکوپ فلپ مخاطی با پنج برش انجام شد. اولین برش در قسمت فوقانی شاخک میانی و به موازات آن بود.

برش دوم در ادامه برش اول با زاویه نود درجه بود و برش سوم و چهارم زیر برش اول بود. سپس برش چهارم از جهت برش سوم به صورت عمودی به پایین انجام شد. عمود بر شاخک میانی و تحتانی) و برش پنجم به موازات و جلوی برش چهارم ایجاد شد.

فلپ به راحتی برداشته شد و جراحی برش استخوان انجام شد. سپس مجاری اشک به فلپ مذکور بخیه شد. در شکل های زیر، روش برش نشان داده شده است (شکل های ۱ و ۲)

شکل ۲

داده های جمع آوری شده از این مطالعه در قالب اعداد و درصد برای داده های کیفی و به صورت میانگین و انحراف معیار برای داده های کمی و موفقیت عمل جراحی طبق نظر جراح به صورت درصدی نشان داده شد.میزان خونریزی با افتراق مقدار نرمال سالین مصرفی از مقدار خون مکش شده اندازه گیری شد.

Z1 حجم نمونه با در نظر گرفتن ضریب اطمینان ۹۵% یعنی ۱.۹۶ و Z2 از ضریب توان آزمون که ۰.۸۴ است، تعریف شد. S تخمینی از انحراف معیار مقدار خونریزی است که S1=37.5 و S2=43.9 و d حداقل اختلاف میانگین سنی هر یک از متغیرها بین دو گروه است که تفاوت معنی داری را نشان می دهد. و ۲۹.۶ در نظر گرفته شد، بنابراین حجم نمونه ۳۰ بیمار برای هر گروه در نظر گرفته شد.

بر اساس نتایج این مطالعه، استفاده از تکنیک فلپ همپوشانی دو طرفه مشابه تکنیک عدم استفاده از فلپ بود.

از این رو، استفاده از تکنیک DCR آندوسکوپی با فلپ دو طرفه همپوشانی و بدون استفاده از آن دو روش موثر با عوارض محدود بود.همچنین میزان موفقیت این دو تکنیک بسیار بالا بود.در مطالعه ای که توسط Mueller و همکارانش که از فلپ های مخاطی درهم آمیخته (بالۀ دوپایه) در DCR آندوسکوپی استفاده کردند، به این نتیجه رسیدند که استفاده از این روش ۱۰۰% بهبود دارد و هیچ عارضه ای ندارد.همچنین میزان موفقیت در این تکنیک طی شش ماه پیگیری ۹۶.۴ درصد بود.در این مطالعه بیان شد که استفاده از این تکنیک روشی مطمئن و موثر برای ترمیم مجاری اشکی بدون عارضه است.میزان موفقیت تکنیک مورد استفاده در مطالعه ما حدود ۹۹ درصد بود که بیشتر از میزان موفقیت مطالعه مولر بود.

در مطالعه Tsirbas که از تکنیک جدیدی توسط فلپ مخاطی در DCR بینی استفاده شده است، این تکنیک به این صورت است که فلپ و اوستیوم بین کیسه اشکی و مخاط بینی ایجاد می شود.