همه چیز درباره تومور کوردوما

تومور کوردوما چیست؟

کوردوما یک تومور بدخیم استخوانی است که در مردان دوبرابر بیشتر نسبت به زنان بروز می کند. در اکثر موارد این تومور در افراد ۵۰ تا ۷۰ سال دیده می شود. ولی احتمال بروز این تومور در هر سنی وجود دارد. این تومور در کنار محورهای مرکزی عصبی سر و گردن قرار دارد. کوردوما در اینکه یک تومور بدخیم ناشی از بقایای نوتوکورد، یک ساختار جنینی که برای القای صفحه ی عصبی به صفحه ی جنینی نیاز هستند بسیار خاص هستند. بین سر و گردن این تومورها بیشتر در قاعده ی جمجمه و تعداد کمی در ستون فقرات گردنی به وجود می آیند. همچنین گزارش شده است که کوردوما در مکان های محوری و اضافی سر و گردن وجود دارد که شامل حلق وبینی، فضای خالی اطراف بینی، تیغه ی جانبی بینی، حلق دهانی و بافت نرم گلو می شود. بعضی از کوردوما های محوری اضافی به حلق دهانی متصل هستند و تا مجرای سینوسی کلیووس گسترش پیدا می کنند. کوردوما توموری است که با سرعت کم رشد می کند و علائم کوردومای سر و گردن  شامل سردرد، گردن درد، دوبینی و فلج اعصاب جمجمه می شود. بعضی از تومورهای کوردوما در کودکان ممکن است همراه با توبروز اسکلروزیس پیچیده باشد هرچند به به نظر نمی رسد حالتش با تومور های کوردمای دیگر متفاوت باشد

ویژگی های آسیب شناختی

کوردومای معمولی مثل توده ی چند لبی با سطح ژلاتینی یا برش غضروفی به وجود می آید. وقتی تومور در استخوان متمرکز می شود، معمولا فراتر از پوسته تا بافت نرم اطراف پوسته بالاتر می رود. کوردومای متداول، متشکل از طناب های سلول های تومور است که در ماتریکس میکسوئید و لبول جدا شده از سپتوم فیبری قرارا دارد. سلول های تشخیص تومور در تعداد زیادی اسیتوپلاسم ائوزینوفیل و واکوئل داخل سیتوپلاسمی قرار دارند. با اینکه تمام کوردوماها به عبارتی بدخیم هستند، اتیپیک سیتولوژیک  از نمونه های درجه پایین که سلول های تومور و میتوز گاه به گاه گرفته تا چند شکلی هسته ای قابل توجه و موتوز های مکرر متشکل شده است.

زیر مجموعه های کوردوما

آسیب شناسان باید در مورد زیر مجموعه های متفاوت بافتی کوردوما که در بررسی اولیه فاقد مشخصه های معمول کوردومای متداول هستند آگاه باشند. این زیرمجموعه ها عبارتند از :

• کوردومای غضروفی شکل
• بافت سلولی کوردوما
• کوردمای متمایز شده
• کوردومای متمایز نشده

ایمونوهیستوشیمی

پنل ایمونوهیستوشیمی به تشخیص تمایز زدایی برای کوردومای سر و گردن کمک می کند. تمام کوردماها که شامل  زیر مجموعه ی بافتی خاص که در بالا توصیف شده است سیتوکراتین ها را نشان می دهند و بیشترین آنها غیر فعال کننده ی بافت پوششی در پادگن های غشا هستند. بارزترین نشانه ی کوردوما نوعی کاریمونیست و پروتئین هسته ای همراه با متمایز کننده ی نوتوکوردهستند. با اینکه این نوع کاردیمونیست کوردوما بسیار مشخص است، تومورهای متمایز کننده و غیر متمایز کننده فاقد غیر فعال کننده ی آن هستند. از همه مهم تر، غیر فعال کننده های کاردیمونیست ممکن است با کلسیم گیری و تلاش برای طی پروسه مسائل توموری مربوط به ایمونوهیستوشیمی مقدم بر  گلسیم گیری از بین برود. در مواردی، کوردومای غضروفی شکل ممکن است فقط سیتوکراتین مرکزی را نشان دهد. بعضی از مطالعات فقدان SMARCB1/INI1 که در کوردومای متمایز شده قرار دارد را گزاش کرده اند با این حال این گزارشات تایید نشده اند.

تومور کوروما چگونه شکل می گیرد؟

فرض بر این است که تومورهای کوردوما از بقایای به‌جامانده‌ تمایز نیافته و اکسترادورال نوتوکورد (یکی از ساختارهای محوری جنینی است که نقش ساختمانی و پشتیبانی در القای لایه‌های زاینده جنینی مجاور خود برای تشکیل اعضایی مانند ستون فقرات، عروق محوری، لوله عصبی و روده اولیه دارد) تشکیل شده‌اند. این فرض اولیه بر اساس تحقیقاتی است که نشان دهنده‌ این امر هستند که محل به وجود آمدن کوردوماها دقیقاً همان محلی است که سلول­ های نوتوکورد جنینی در آن قرار دارند و همچنین این که بارکیوری (یک فاکتور رونویسی مورد نیاز برای رشد و بیان نوتوکورد جنینی تمایز نیافته است) در تومورهای کوردوما بیش از حد بیان شده­. خود تومور کوردوما یک ساختار طولی و محوری است که در طی مرحله رشد جنینی در مرکز رشد انسان و تمامی حیوانات دیگر وجود دارد. کوردوما از استخوان خاجی (ساکروم) و از درون قسمت­ هایی که به مهره­های ستون فقرات تبدیل می ­شوند (این قسمت ­ها در مرکز استخوان کلاویوس قرار دارند)، عبور می­ کند تا (قبل از بازگشت خلفی به جایی که در سطح پشتی استخوان اسفنوئید خاتمه می یابد) به اِندودرم حلقی برسد و این امر برای مدت زیادی طول نخواهد کشید و فقط در دوره­ی رشد اتفاق می­افتد. نوتوکورد با عملکرد خود به عنوان یک اسکلت محوری بدوی، در واقع در تعیین شرایط و ویژگی­ های جنین در حال رشد نقش ساختاری مهمی برعهده دارد. در برخی از مهره داران نوتوکورد همیشه وجود دارد و به عنوان یک ساختار پشتیبان در حین حرکت و دیگر فعالیت ­های مهره داران عمل می ­کند. اگرچه در انسان و سایر مهره داران پیشرفته ­تر، نوتوکورد استخوان های مهره­ای را تشکیل می ­دهد و در چند سال اول زندگی کاملاً پس­روی می­کند. به دنبال این فرآیند، تنها بقایای بسیار کمی از نوتوکورد به عنوان هسته پالپ در دیسک های بین مهره ای باقی مانده است.

اما با این حال تومورهای کوردوما از این هسته­ های پالپ میان دیسک ­های مهره­ای نیست که به وجود می­ آیند. در واقع تومور کوردوما بسیار به ندرت دیسک­ های مهره­ای را درگیر می­کند و از بقایای منحرف شده­ نوتوکورد که موفق به پس­روی و بازگشت به قسمت پشتی استخوان اسفنوئید نشده ­اند به وجود می آید. چندین مورد از بقایای نوتوکورد نیز به عنوان منشأهای احتمالی به وجود آمدن تومورهای کوردوما نام برده شده­ اند.

علائم و نشانه های قابل تشخیص با آزمایش

علائم و نشانه های داشتن تومور کوردوما بسته به موقعیت و محل به وجود آمدن تومور متفاوت هستند. بیمارانی که در قاعده ی جمجمه خود تومور کوردوما دارند اغلب نشانه هایی مانند سردرد، التهاب چندین عصب محیطی مختلف (نوروپاتی جمجمه) و اختلال غدد درون ریز (اندوکرینوپاتی) دارند در حالیکه افراد دارای تومور کوردوما در ستون فقرات و استخوان خاجی ممکن است با درد موضعی، کشیدگی عصب های ستون فقرات (رادیکلوپاتی)، آسیب حاد نخاعی (میلوپاتی) و یا اختلال در عملکرد روده یا مثانه مواجه شوند. با توجه به الگوهای رشد کندی که این تومورها دارند، بسیاری از آن ها زمانی تشخیص داده می شوند که نسبتاً بزرگ شده اند و حتی ممکن است به عنوان یک توده قابل لمس و برجسته کشف شوند.

تومورهای کوردومایی که در نخاع گردن قرار دارند ممکن است که در بافت های نرم گردنی نفوذ کرده و منجر به بروز مشکلات بلع (دیسفاژی) و انسداد مجاری تنفسی شوند. تومور کوردوما در استخوان خاجی یا همان ساکروم نیز می تواند رشد کرده و در فضای پری ساکرال (فضای جلوی استخوان خاجی) و استخوان لگن قرار گرفته و موجب یبوست و احتباس ادرار (عدم توانایی در دفع ادرار) و دردهای احشایی شود. اکثر تومورهای کوردوما در بافت خارجی نخاع به وجود می آیند، اگرچه برخی از آنها به درون نخاع نفوذ کرده و درون بافت نخاع گسترش می یابند. مواردی از تومور کوردوما نیز دیده شده که کاملاً درون بافت نخاع  به وجود آمده و رشد کرده اند همچنین مواردی از تومورهای کوردومای داخل پارانشیمی نیز گذارش شده.

تشخیص تومور کوردوما

 در ادامه به بررسی الگوهای پاتوفیزیولوژی و درمانی مدرن تومور کوردوما می­پردازیم و در این مسیر تأکید و تمرکز ما بر روی تحقیق در حال انجام و پیشرفت­های حاصله در این زمینه است که ممکن است ما را به نتایجی برساند که در بهبود شرایط بیماران مبتلا به کوردوما مؤثر باشند.

تصویر برداری

در توموگرافی رایانه ای یا همان تصویر برداری سی تی اسکن، تومور کوردوما به شکل یک توده ی بافت نرم منسجم نشان داده می شود که لیتیک استخوان اطراف خود را تخریب کرده است. بافت داخل تومور ممکن است که بیش از حد متراکم باشد. این تومور از لحاظ ظاهری به شکلی تقریباً منظم رشد می کند. در تصویر سی تی اسکن این تومور، ممکن است بخش هایی از بافت نرم توده ی آن دارای تراکم کمتری باشند که این بخش ها با قسمت های میسکوئیدی و ژلاتینی تومور در معاینه و بررسی توده با سی تی اسکن نشان داده شده اند. کوردوما در ستون فقرات و استخوان ساکروم معمولاً یک یا چند مهره از ستون فقرات و استخوان خاجی را (چه با اجزاء اپیدورال و پاراسپینال و چه بدون این اجزا) نیز درگیر می کند اما دیسک های بین مهره ای اغلب از آسیب های ناشی از تومور کوردوما در امان هستند.

در تصویربرداری های ام آر آی (MRI) تومورهای کوردوما با تراکم کم تا متوسط دیده می شوند.

میزان شیوع

درصد ابتلا به تومور کوردوما ۰.۰۸ نفر از میان هر ۱۰۰.۰۰۰ نفر است. مردان (با درصد ابتلای ۰.۱۰) بیشتر از زنان (با درصد ابتلای ۰.۰۶) در معرض ابتلا به این تومور می ­باشند. این بیماری بیشتر در رده سنی ۵۰ تا ۶۰ سال (به طور میانگین ۵۸.۵ سالگی) در افراد دیده می شود و در کودکان و افراد میانسال به ندرت (چیزی کمتر از ۵% موارد) اتفاق می افتد.

تومور کوردوما ممکن است در هر جایی در امتداد محورِ آنچه که قبلا نوتوکورد بود وجود داشته باشد و بر این اساس، مطالعات جمعیتی نشان می دهند که این تومورها با میزان توزیع نزدیک به هم در استخوان خاجی (۲۹.۲%)، ستون فقرات (۳۲.۸%) و قاعده ی جمجمه (۳۲%) به وجود می آیند.  تومورهای کوردوما از رایجترین تومورهای خاجی اولیه هستند ۱۷% از موارد ابتلا به تومورهای اولیه ستون فقرات را به خود اختصاص می دهند اما تنها ۱.۴% از تومورهای بدخیم اولیه استخوانی و ۰.۲% از تومورهای قاعده ی جمجمه را شامل می شوند.

درمان تومور کوردوما

علی­رغم بیش از ۱۵۰ سال پیشرفت در علوم جراحی و روش ها و متد های نوین شیمی درمانی از زمان اولین توصیف موجودیت این تومور توسط ویرچو(Virchow) در سال ۱۸۵۷، تا به امروز درمان این تومور همچنان با چالش ­های بسیاری مواجه است. این تومورها از نظر بافت شناسی در درجه تومورهای پایین تا متوسط ​​در نظر گرفته می شوند، رفتار بدخیمی دارند، علی رغم درمان تهاجمی نیز ناگزیر عود می کنند و آمار مرگ و میر قابل توجهی را به خود اختصاص می دهند. حجم تومور در زمان تشخیص آن اغلب بسیار بزرگ است و فضای کمی در اطراف آنها در امان باقی مانده است. سلول های تومور در مقابل رادیوتراپی و شیمی درمانی نسبتاً مقاوم هستند و این سلول‌ها اغلب گرایش به رشد موضعی در امتداد و نیز در اطراف ساختمان نرو واسکولار (neurovascular anatomy) دارند. این عوامل روی هم رفته موجب پیچیده‌تر شدن تحقیقات در حال انجام برای یافتن درمان قطعی جهت مداوای تومور کوردوما می‌شوند.

درمان توسط یک جراح باتجربه و با همکاری تیمی از پزشکان ماهر در چندین زمینه‌ی مختلف، برترین و مهم ترین عامل در دستیابی بیمار به بهترین نتایج در درمان و مداوای تومور کوردوما است. میزان رزکسیون تومور نیز حیاتی‌ترین فاکتور در تشخیص کوردوما با رزکسیون یکپارچه و گسترده متناسب با استانداردهای طلایی جراحی استو اگرچه پیش از این باور بر این بود که تومور کوردوما در مقابل رادیوتراپی و شیمی درمانی معمولی مقاوم است اما امروزه با پیشرفت‌های به دست آمده در زمینه‌ی شیوه‌های درمان و با به کارگیری تکنیک های نوین در متمرکز کردن پرتوهای رادیواکتیو، تمهیدات به کار گرفته شده در این روش‌های نوین این امکان را برای ما فراهم کرده اند که دوزهای بیشتری از پرتوهای رادیواکتیو را دقیقأ بر روی سلول های تومور منتقل کنیم و در عین حال آلودگی بافت‌های اطراف تومور به رادیواکتیو را نیز به حداقل برسانیم. همچنین تحقیقات امیدوار کننده در رابطه با ژنتیک زمینه‌ای و پاتوفیزیولوژی مولکولی کوردوما منجر به دستیابی به متدها و شیوه‌های پیشرفته‌ی شیمی‌درمانی شده است.

نتیجه گیری

کوردوما یک تومور بدخیم است که در مکان های مختلف سر و گردن به وجود می اید. بیماری کوردوما با اینکه نادر است به دلیل اینکه به راحتی با بیماری های دیگر اشتباه گرفته می شود بسیار مهم است  که درست تشخیص داده شود وگرنه با درمان و پیشگیری خیلی متفاوتی با بیماری های دیگر اشتباه گرفته می شود.آسیب شناسان باید از زیر مجموعه های بافتی کوردوما که می توانند مانند سرکوما و کارسینوم درجه بالا باشند آگاه باشند. در آینده بیشتر استراتژی های کوردوما می تواند براساس سلول درمانی که سلول های باقی مانده ی  تومور را ریشه کن می کند باشد.